Szörnyű eredmények a rák elleni küzdelemben

2015.07.20 08:45

Mély válsággal küzd a magyar onkológiai rendszer. A betegek érthetően csak saját és családjuk kálváriáját látják, az egészségügy szereplői gyakran fásultak a rájuk nehezedő nyomás miatt. Onkológus szerzőnk diagnózisa halálos pontossággal mutat rá az ellátás elégtelenségére.

Máig tabunak számít a rákbetegség, homály, távolságtartás és félelem övezi. Van is mit takargatni, a nemzetközi „élmezőnyben” lévő magyar megbetegedési adatoknál csak a kór túlélési mutatói rosszabbak. A Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség becslése szerint élete során minden három európai közül egynél diagnosztizálnak rákot, és minden négy európaiból egyvalaki rákban hal meg. A magyar, de főképpen a budapesti helyzet még ennél is rosszabb. A fővárosban egy év alatt 100 ezer lakosra 1000 új daganatos megbetegedés jut, és ha minden úgy marad, ahogy most van, minden második budapesti lakosnál fognak élete során rákot diagnosztizálni, és minden harmadik budapesti rákban hal majd meg. Az ellátásra szorulók száma alapján biztosan állítható, hogy az egészségügyre háruló onkológiai feladatok aránya nagyobb, mint bárhol másutt a fejlett világban (lásd ábránkat). Azaz – ha adunk valamit magunkra – a nemzetközi ajánlásokat nem alul, hanem felül kellene teljesíteni a lakosság ellátásához szükséges kapacitások tervezésekor.

 A daganatos megbetegedések kezelése, gyógyításának megkísérlése nem egy magányos orvos és még csak nem is egy orvoscsoport feladata, hanem nemzetközi tapasztalatokra épülő, szinte személyenként változóan kijelölhető, számos választási lehetőséget rejtő, hosszadalmas folyamat. A beteg és hozzátartozói a kezelés kiválasztásakor és a gyógyítás során végig segítségre szorulnak. E nélkül jó néhány olyan kritikus pont lehet egy-egy onkológiai ellátás során, ahol a beteg elakadhat, megrekedhet, elkallódhat.

Minden országnak magának kell megállapítania, mekkora a ránehezedő rákteher súlya, mekkora összegeket tud a költségvetésből ennek csökkentésére fordítani, és hogyan tudja a legjobban hasznosítani a ráfordításait. Először is arányos rendszert kell tervezni, ahol a diagnosztikus, a sebészeti, a sugárterápiás, valamint a gyógyszeres kapacitások egyensúlyban vannak. A nemzetközi tapasztalatok alapján 100 új betegből 100 esetében lesz szükség valamiféle kivizsgálásra, 80–90 betegnél sebészeti beavatkozásra, legalább 50-nél sugaras, 45–50-nél pedig gyógyszeres kezelésre. Majd 20–30 beteg rehabilitációs támogatásra fog szorulni, és valamennyit gondozni, követni kell.

Magyarországon elvileg minden együtt lenne az onkológiai rendszer optimális és igazságos működéséhez, hiszen csaknem a teljes lakosságra kiterjesztett egységes, szolidaritáselvű egészségbiztosítás van, a kórházakat az állam birtokolja és működteti. A hazai aránytalanságok azonban már abból is kitűnnek, hogy az évi mintegy 168 milliárd forintosra becsült onkológiai költségekből a szűrővizsgálatok, a diagnosztika, a sebészet, az ápolás együttesen is csak 38 százalékkal részesednek, a sugárterápiás ellátás finanszírozására 6 százalék jut, míg a fennmaradó 56 százalék a gyógyszeres kezelésekhez kapcsolódik. Némileg spekulatív számítások szerint a rákbetegséget túlélők fele a sebészi beavatkozásoknak, 40 százaléka a besugárzásnak, körülbelül 10 százaléka pedig a kemoterápiának köszönheti a gyógyulását.

A rákos betegek ellátásának egyik neuralgikus pontja a diagnosztikus háttér hiányossága. Ám azt senki nem tudja, mekkora lenne az onkológiai finanszírozásból a CT és MR képalkotó diagnosztika reális költségigénye, ha elegendő számú berendezés volna az országban, és valóban minden olyan vizsgálat megtörténne, aminek elvégzése az onkológiai eljárásrendben szerepel. A rendelkezésre álló hazai kapacitások azonban az OECD adatbázisa szerint jelentősen elmaradnak a fejlett országokétól. Egymillió lakosra számítva Ausztriában négyszer, Szlovákiában és Csehországban kétszer több CT-készülék működik, mint Magyarországon. Azaz a magyar onkológiai ellátásban – a hiányhelyzethez alkalmazkodva – csak akkor kerül sor CT- és MR-vizsgálatra, ha ez elkerülhetetlen. Ha évente 90–100 ezer új daganatos megbetegedés igazolódik, akkor legalább ugyanekkora az olyan esetek száma, amikor ki kell zárni ennek a lehetőségét. Ebből következően az onkológiai diagnosztika hatalmas mennyiségű szövettani vizsgálat elvégzését igényli, mert ezek nélkül nem igazolható, avagy nem zárható ki a daganatos megbetegedés. Ehhez persze gyors, teljesen megbízható leletekre volna szükség.  És ez nem minden. A legkorszerűbb gyógyszeres kezelések elbírálásához az alapvizsgálatok mellett további, nagy költségekkel járó speciális kiegészítő vizsgálatok is szükségesek. Ezekre a molekuláris patológiai vizsgálatokra viszont egyelőre igen szűk a közfinanszírozott keret – 2014-ben 806 millió forint –, azaz rutinszerűen csak az esetek egy részében végzik el ezeket. Nem véletlen tehát, hogy a magán-egészségügyi ellátásban néhány éve megjelent a speciális szövettani vizsgálatok kínálata. Egy komplett vizsgálat ára néhány százezer forintnál kezdődik, és akár egymillió forint is lehet. Ez pedig komoly csapdahelyzet. Ha a közfinanszírozásból többet szánunk ezekre a korszerű vizsgálatokra, sokkal több betegnél merül fel a személyre szabott gyógyszerválasztás reményteljes lehetősége, és sokkal többet kell költeni az új, méregdrága biológiai szerekre. Ha viszont keveset áldoz a társadalombiztosító a molekuláris patológiára, de közfinanszírozásban adhatók a speciális biológiai készítmények, akkor kettészakítjuk az onkológiai szakellátási rendszert. Lesz egy csoport, amelyik a közösségi ellátás során csak a hagyományos, klasszikus kezeléseket tudja igénybe venni, és lesz egy másik, amelyik a magánpiacon elvégeztetett speciális vizsgálattal megszerzi annak a lehetőségét, hogy a közellátásból a lehető legkorszerűbb kezeléseket is megkaphassa.

 Az ellátás gerincét adó hazai daganatsebészet komoly válságban van. Az ismert általános gondok mellett – kevés az altatóorvos, kevés az ápolónő, sok a tervezhetetlen, sürgős feladat – alapvetően az elégtelen társadalombiztosítási finanszírozás sújtja. Közérthetőbben: egy-egy nagyobb műtét költségei meghaladják az érte járó térítés összegét, azaz a kórházi adósságok egy része az évi csaknem százezer onkológiai műtétből jön össze. Így mindennapos gondot jelent a műtétekhez a sebészi varrógépek, a korszerű varrófonalak és vérzéscsillapítók beszerzése. A modern eszközök hiánya pedig a legjobb szándék és sebész mellett is „értékcsökkent” műtéteket eredményez. Márpedig ez egyben esélyvesztés is, ami a műtétet követő sugaras vagy gyógyszeres kezeléssel nem korrigálható.

A magyarországi sugárterápiás ellátás eszközparkja uniós forrásokból éppen megújulóban van. Egy friss szakmai tanulmány szerint a nemzetközi standardok alapján évi 75 ezer új beteg esetén 45 ezer sugaras kezelésre volna szükség Magyarországon. Ettől azonban drámaian eltér a tényleges teljesítés. Míg a felméréseken alapuló, onkológiai szakmai közlések szerint a rászoruló betegek 70 százaléka kapja meg a szükséges besugárzást, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adataiból – amelyeket a HVG kérésére gyűjtött ki az informatikai rendszeréből – az derül ki, hogy még ennél is sokkal rosszabb a helyzet. 2014-ben összesen 18 578 beteg sugaras kezelését fizette a társadalombiztosító, ami 41 százalékos ellátottsági arányt jelent. Vagyis a kezelésre szorulók 59 százaléka nem kapta meg azt az ellátást, amitől a nemzetközi szakmai ajánlások szerint a legjobb eredmény várható.

A siralmas összképet tovább rontja, hogy tavaly az onkológiai központok felében még az egy besugárzóberendezésen a nemzetközi ajánlások szerint ideálisnak tekintett évi 500-as betegszámot sem érték el. Vagyis hét központnak még több mint 2 ezer beteg ellátására lett volna szabad gépkapacitása. Azaz nemcsak az a baj, hogy nincs elegendő készülék – tudjuk, hogy nincs –, hanem még a meglévők kapacitását sem használják ki. Budapest különösen rossz helyzetben van. A fővárosi kórházak ellátási kötelezettsége az ország lakosságának csaknem 40 százalékára terjed ki, így az előjegyzési idő gyakran eléri a hat hetet, a kezelések nem csekély hányada pedig két kiöregedő, Európában már alig használt, 30 évvel korábbi technológiai szintet képviselő besugárzókészülékre, kobaltágyúra hárul, miközben számos vidéki központban kihasználatlanok a modern gyorsítók.

Az aránytalanság abban is megmutatkozik, hogy az előrehaladott stádiumú, ápolást, támogatást igénylő betegek ellátását összesen 240 hospice-ágy szolgálja, ami a hazai krónikuságy-szám egy százalékát sem teszi ki. De az a tavalyi szám is megkérdőjelezi az esélyegyenlőséget, amely szerint a tíz vidéki onkológiai központban a kemoterápiás és sugárterápiás esetek egymáshoz viszonyított aránya 12 százaléktól 85 százalékig szór. Az onkológiai hungarikumok sorát szaporítja, hogy az évtizedeken át működő, működgető, lakosságközeli gondozói hálózat lényegében megszűnt, beolvadt a lakóhelytől adott esetben távoli, klinikai onkológiai osztályokba. Az is kuriózum, hogy a legnagyobb magyar orvosegyetemen, a Semmelweisen nincs önálló onkológiai tanszék. Soha nem is volt. Ahogy a szervezett onkológiai rehabilitációs hálózat is teljes egészében hiányzik Magyarországon.

A gazdagabb országokban is sokkal korlátozottabb és ellenőrzöttebb viszont a hozzáférés a kemoterápiás gyógyszerekhez, mint Magyarországon. Nem beszélve arról, hogy azokban az alapellátást végző közintézmények központilag megszabott, azonos kezelési portfólióból, „aranystandardokból” dolgoznak. A mai magyar gyakorlat szögesen ellentétes ezzel. Az onkológiai osztályok gyógyszerkerete, ágyszáma, dolgozói létszáma semmilyen összefüggést nem mutat az ellátandó betegek számával és összetételével. Míg elvileg 612-féle hivatalosan engedélyezett és finanszírozott kemoterápiás eljárási rend, úgynevezett protokoll áll a gyógyítók rendelkezésére, az intézmények egészen eltérő módon választják ki az általuk alkalmazottakat. A 2012-es adatok szerint mindössze egy olyan intézmény volt, ahol a lehetséges eljárások 45 százalékát alkalmazták, a következő 10 intézmény a protokollok legalább egyharmadát használta, de három olyan megyei onkológiai központ is akad, ahol a lehetséges kezeléseknek mindössze a 10 százalékát alkalmazták egy év alatt. Így azután vannak szerencsés betegek, akiket olyan osztályokon látnak el, ahol szinte minden hozzáférhető, és vannak kevésbé szerencsések, akik olyan osztályra kerülnek, ahol jóval korlátozottabbak, akár minimálisak a lehetőségek.

Persze mindezek ellenére is működik az onkológiai ellátás Magyarországon. Rengeteg elhivatott orvos, nővér, asszisztens dolgozik szinte látástól vakulásig, sokan köszönhetik nekik a gyógyulásukat. Az orvosok, asszisztensek egy része a rázúduló betegmennyiség és probléma miatt naponta megoldhatatlan helyzetekkel néz szembe, akaratlanul szelektálva a feladatokat és az embereket a reményteljes-reménytelen kategóriákba, más orvosok ilyen-olyan technikákkal próbálják elhatárolni magukat a konfliktusoktól. A doktorok persze csak azzal tudnak dolgozni, ami van. Néhány kórházigazgató sokat tesz azért, hogy arányos onkológiai ellátást tudjon adni a betegeknek, de nem ritka az sem, hogy a legfőbb mérce a minél kedvezőbb pénzügyi forgalom, azaz hogy az állami egészségbiztosítási finanszírozás minél nagyobb részét lehessen elvonni az onkológiai ellátásból, és felhasználni más kórházi célokra.

Egy sarkos vélemény alkalmas arra, hogy néhányan vitába szálljanak vele, bizonygatva, hogy mindebből semmi sem igaz, minden úgy jó, ahogy most van, mások pedig majd úgy találják, hogy saját személyes tapasztalatuk talán mégsem egyedi eset volt. Fontos lenne, hogy a „szolidaritáselvű, egységes állami egészségügyi rendszerben” végre meghatározzák a játékszabályokat, hogy ha már láthatóan nincs elég pénz és kapacitás minden daganatos beteg teljes értékű ellátására, akkor miként lehetne a legigazságosabban és leghatékonyabban felhasználni a meglévő – nem csekély – forrásokat.

POLLER IMRE
hvg.hu